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Acidentes Ofidicos
 


Introdução

As serpentes são as principais causadoras de acidentes por animais peçonhentos no Brasil. No mundo existem cerca de 3.000 espécies de serpentes, sendo 410 consideradas venenosas. As espécies venenosas encontradas no Brasil são: Bothrops, Crotalus, Lachesis e Micrurus.

Identificação e classificação das serpentes brasileiras

As serpentes brasileiras venenosas e não venenosas são distribuídas dentro de quatro famílias, a saber: Boidae, Colubridae, Elapidae e Viperidae.
A família Boidae é constituída de serpentes que ao se alimentar matam a presa por constricção. Pertencem a esta família a jibóia (Boaconstrictor), a sucuri ou anaconda (Eunectus murinus) e a cobra papagaio (Corallus caninus). Todas estas serpentes apresentam dentição do tipo áglifa (a=ausência, gliphé=sulco), que são dentes pequenos, todos iguais e sem a presença de presas inoculadoras. Estas são as verdadeiras serpentes não peçonhentas.
As serpentes pertencentes à família Colubridae podem apresentar dentição dos tipos áglifa ou opistóglifa (ophistos=atrás, gliphé=sulco) que é constituída de dois ou mais dentes posteriores com um sulco anterior ou lateral por onde sai o veneno. São exemplos as falsas corais (Liophisfrenatus), as muçuranas (Clélia clélia), a cobra verde (Philodryas olfersii), a cobra d’água (Liophis miliaris), as dormideiras (Dipsas albifrons eSibynomorphus mikanii). A jararacuçu do brejo (Mastigodryas bifossatus), a caninana (Spilotes pullatus) e a boipeva (Waglerophis merremii), apresentam dentição do tipo áglifa.

As serpentes pertencentes à família Elapidae, denominadas de corais verdadeiras, apresentam dentição do tipo proteróglifa (protero=anterior,gliphé=sulco) que é constituída de um par de dentes ou presas anteriores, bem desenvolvidos, com um canal central, por onde é inoculado o veneno. Incluem as serpentes do gênero Micrurus. Estas serpentes são responsáveis por menos de 1% dos acidentes ofídicos no Brasil.

As serpentes da família Viperidae incluem os gêneros Bothrops, Crotalus, Lachesis, Porthidium e Bothriopsis. A dentição do tipo solenóglifa (soleno=canal, gliphé=sulco) é constituída de um par de dentes ou presas anteriores, bem desenvolvidos, com canal central e maxilar móvel. As serpentes do gênero Bothrops são responsáveis pela maioria (entre 80 a 90%) dos acidentes ofídicos no Brasil. Possuem as seguintes características: cabeça triangular, olhos pequenos com pupila em fenda, presença de fosseta loreal e escamas na cabeça, dentição solenóglifa, cauda sem guizo, pele com desenhos semelhantes ao da letra V invertida. São as jararacas, urutus, jararacussus, caiçacas, etc...

As serpentes do gênero Crotalus, popularmente conhecidas por cascavéis, boicininga ou maracabóia, possuem na cauda um guizo ou chocalho. São responsáveis por 10 a 20% dos acidentes ofídicos no Brasil. As características são as seguintes: cabeça triangular, olhos pequenos com pupila em fenda, presença de fosseta loreal e escamas na cabeça, dentição solenóglifa, cauda com guizo ou chocalho.

As serpentes do gênero Lachesis, popularmente conhecidas por surucucu, surucucu-pico-de-jaca ou surucutinga, possuem cauda com escamas arrepiadas no final. São responsáveis por cerca de 3% dos acidentes ofídicos no Brasil.

Epidemiologia

No Brasil ocorrem por ano cerca de 20.000 casos de acidentes ofídicos, sendo 2.000 deles no Estado de São Paulo. A maioria dos acidentes ocorre no verão, ou seja, entre Janeiro e Abril de cada ano.

Os indivíduos do sexo masculino (74,84%), na faixa etária entre 15 e 49 anos e lavradores são os mais acometidos. Nestes casos trata-se de acidente do trabalho. As regiões do corpo mais acometidas são os membros inferiores (62,75%), seguidas dos membros superiores (12,15%).

Em que pese pequenas variações é possível estimar a gravidade dos acidentes ofídicos. Em ordem decrescente a gravidade seria a seguinte: Elapídico>Crotálico>Laquético>Botrópico.

Patogenia

Serpentes do gênero Bothrops:

As serpentes do gênero Bothrops possuem venenos com ações coagulante, proteolítica e vasculotóxica.

Ação coagulante – É a propriedade que o veneno das serpentes dos gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis tem de transformar diretamente o fibrinogênio em fibrina, tornando o sangue incoagulável.

Ação proteolítica – A ação proteolítica, também denominada de necrosante, decorre da ação citotóxica direta nos tecidos por frações proteolíticas do veneno. Pode haver liponecrose, mionecrose e lise das paredes vasculares.

Ação vasculotóxica – O veneno das serpentes do gênero Bothrops pode causar hemorragias local ou sistêmica em nível de pulmões, cérebro e rins. O edema no local da picada, que em geral ocorre minutos após o acidente, é decorrente de lesão tóxica no endotélio de vasos sanguíneos.

Outras ações – Os acidentes botrópicos podem ser acompanhados de choque, com ou sem causa definida. Entre eles, a hipovolemia por perda de sangue ou plasma no membro edemaciado, a ativação de substâncias hipotensoras, o edema pulmonar e a coagulação intravascular disseminada.

A insuficiência renal pode-se instalar por ação direta ou secundária a complicações em que o choque está presente.

Serpentes do gênero Crotalus:

As serpentes do gênero Crotalus possuem veneno com ações miotóxica, neurotóxica e coagulante.

Ação miotóxica - A atividade miotóxica sistêmica é caracterizada pela liberação de mioglobina para o sangue e urina. O diagnóstico de rabdomiólise pode ser comprovado pela elevação dos níveis séricos de creatina quinase (CK), desidrogenase láctica (DHL) e aspartato amino transferase (AST). A confirmação laboratorial da rabdomiólise pode ser obtida pela detecção de mioglobina em soro e urina.

Ação neurotóxica – As frações neurotóxicas do veneno crotálico são aquelas que produzem efeitos tanto em nível de sistema nervoso central, quanto periférico. Um dos importantes efeitos é o bloqueio da transmissão neuromuscular, que sugerem as paralisias motoras e respiratórias no acidente crotálico.

Serpentes do gênero Micrurus:

As serpentes do gênero Micrurus possuem venenos com ação neurotóxica.

Serpentes do gênero Lachesis:

O veneno das serpentes do gênero Lachesis possui ações coagulante, necrosante e vasculotóxica.

Quadro clínico

Serpentes do gênero Bothrops:

Sintomatologia local: Imediatamente após a picada, em geral nos primeiros 30 minutos, ocorrem dor, edema, eritema e calor local. A dor é imediata, de intensidade variável, podendo ser o único sintoma. O edema endurado, acompanhado de calor e rubor, pode estar ausente no início, mas instala-se dentro das primeiras seis horas. A instalação de bolhas, equimoses e necroses em geral ocorre após 12 horas do acidente, casos em que podem advir as complicações infecciosas.

Tempo de coagulação: O tempo de coagulação e o tempo de tromboplastina parcial ativada estão aumentados pela ação coagulante do veneno. O tempo de coagulação é exame útil, de fácil execução, podendo ser realizado em lâmina e/ou em tubo simples de vidro. O tempo de coagulação normal varia entre três e seis minutos, podendo ser indeterminado nos acidentes botrópicos.

Hemorragia local e sistêmica: As hemorragias podem ocorrer no local da picada ou em pontos distantes, tais como gengivas (gengivorragia), nariz (epistaxe), tubo digestivo alto (hematêmese), rins (hematúria) e às vezes na borda do leito ungueal.

Complicações: As principais complicações locais são a necrose primária, em decorrência da ação do próprio veneno, ou a secundária, por efeito de infecção bacteriana. Esta última em geral está associada a germes Gram-negativos, tais como a Morganella morganii, Escherichia coli, Providencia sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp e raramente por germes Gram-positivos, entre eles o Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis.

A mortalidade pelo acidente botrópico é baixa. As causas, em geram, são insuficiência renal aguda e hemorragias incontroláveis.

Serpentes do gênero Crotalus:

Em geral, não há reação local, embora um pequeno edema possa estar presente. A dor no local da picada é pouco freqüente.

A região em geral fica adormecida poucos minutos após e permanece assim por várias semanas ou meses.

A miotoxicidade do veneno é evidenciada do ponto de vista clínico pela intensa mialgia generalizada, podendo ser acompanhada de edema muscular discreto.

A neurotoxicidade ocorre após algumas horas e o doente passa a referir dor na região do pescoço, diminuição e até perda da visão, ptose palpebral bilateral, sonolência e obnubilação. O fácies é característico e denominado “fácies neurotóxico de Rosenfeld”. Ao exame neurológico, encontram-se hiporreflexia global e comprometimento do II par craniano, evidenciado pelo exame de fundo de olho, onde pode-se observar borramento de papila e ingurgitamento venoso bilateral. O comprometimento dos III, IV e VI pares cranianos é evidenciado por ptose palpebral bilateral, diplopia, plegia de músculos da pálpebra, midríase bilateral semiparalítica e diminuição de reflexos fotomotores. Além disso, podem-se verificar movimentos nistagmóides, plegia dos movimentos do olhar conjugado, tontura, alterações da gustação e hiposmia e/ou anosmia. A insuficiência respiratória pode ocorrer em alguns casos. Cefaléia intensa, febre, hipertensão arterial e/ou hipotensão arterial acompanhada de taqui e/ou bradicardia são sintomas que lembram a síndrome de hiperreatividade simpática. Esses sintomas acompanham casos graves e, em geral, atendidos tardiamente, desaparecendo espontaneamente após a primeira semana.

As alterações renais, evidenciadas pela urina escura e/ou vermelha, costumam ocorrer após 24 a 48 horas do acidente. Nos casos que evoluem para insuficiência renal aguda, o quadro clínico é o clássico descrito.

As alterações hematológicas, principalmente a incoagulabilidade sanguínea, ocorrem após algumas horas do acidente, entretanto involuem com o tratamento adequado.

Serpentes do gênero Micrurus:

Nos acidentes elapídicos, a sintomatologia ocorre minutos após, em virtude do baixo peso molecular das neurotoxinas. A sintomatologia predominante é a neurotóxica e o doente apresenta fácies miastênica, com ptose palpebral bilateral, paralisia flácida dos membros. O quadro é mais grave que o dos acidentes crotálicos, devido à elevada incidência de paralisia respiratória de instalação súbita.

Serpentes do gênero Lachesis:

As manifestações clínicas são semelhantes às do envenenamento botrópico. Nesse sentido, os doentes picados por essas serpentes costumam apresentar, momentos após, intensa sintomatologia no local da picada. A dor, o edema, o calor e o rubor são semelhantes ao do acidente botrópico, podendo ser confundido com este. O tempo de coagulação pode alterar-se, contribuindo para as hemorragias sistêmicas muitas vezes observadas. Além disso, o doente pode apresentar sintomas de excitação vagal, tais como bradicardia, diarréia, hipotensão arterial e choque. As complicações observadas neste tipo de acidente são as mesmas do acidente botrópico.

Quadro 1 - Resumo geral do quadro clínico dos acidentes causados por serpentes dos gêneros Bothrops, Lachesis, Micrurus e Crotalus.



(*) Incluem os gêneros Porthidium e Bothriopsis. Deve-se salientar que os acidentes causados por filhotes de Bothrops (<40 cm) podem apresentar como único elemento diagnóstico a alteração do tempo de coagulação (TC).

Diagnóstico

O diagnóstico de certeza do acidente ofídico deve ser feito pela identificação da serpente. Se isto não for possível, devemos nos orientar pelo quadro clínico apresentado pelo paciente.

Tratamento

“A precocidade do atendimento médico é fator fundamental na evolução e no prognóstico do doente”

Medidas gerais:

Anéis e alianças devem ser retirados do dedo atingido, pois o edema pode tornar-se intenso, produzindo um sistema de garrote. O uso de torniquete, com a finalidade de reter o veneno no local da picada, é contra-indicado para os acidentes botrópicos. É também contra-indicado utilizar instrumentos cortantes com a finalidade de fazer cortes ao redor da picada, pois os venenos possuem frações proteolíticas que irão atuar nesses locais, piorando muito a necrose.

O doente deve ser colocado em repouso e transportado rapidamente para um hospital, onde deve receber tratamento específico. A imunoprofilaxia contra o tétano deve ser realizada de acordo com o quadro 8.

O soro antiofídico a ser aplicado deve ser específico para o gênero ao qual a serpente pertence. Deve ser administrado o mais precocemente possível, em dose única, de preferência pela via intravenosa, com o objetivo de neutralizar a peçonha antes que ela possa ter causado dano.

As reações inerentes à soroterapia podem ser imediatas (anafiláticas, anafilactóides e pirogênicas) ou tardias, manifestando-se seis a 10 dias após, pela doença do soro.

Serpentes do gênero Bothrops:

O tratamento do acidente botrópico consiste em se internar o doente, colocá-lo em repouso e na posição de drenagem postural, para que ocorra a remissão mais rápida do edema. Para isso, deve-se mantê-lo em decúbito dorsal horizontal com o membro atingido elevado, de tal forma que permaneça acima do plano que tangencia o precórdio. Quando necessário, deve ser feito o tratamento local das lesões com banhos anti-sépticos, do tipo permanganato de potássio na diluição de 1:40.000. Além disso, quando houver infecção secundária, indica-se a associação sulfametoxazol e trimetoprim (Bactrim F®), um comprimido a cada 12 horas pela via oral. O uso de antibióticos do tipo clindamicina (Dalacin C®) e/ou cloranfenicol (Quemicetina®) é indicado para os casos em que ocorre infecção por germes anaeróbios. A clindamicina é empregada na dose de 20 a 30 mg/Kg de peso por dia pela via oral e o cloranfenicol na dose de 50 a 100 mg/Kg de peso, também pela via oral. Quando ocorre falha terapêutica, antibióticos dos tipos cefalosporinas e/ou aminoglicosídeos podem ser utilizados. Entre as cefalosporinas, temos dado preferência à cefalexina (Keflex®), por ser um antibiótico de emprego pela via oral. A dose preconizada é de 40 a 50 mg/Kg de peso corporal por dia. Quando ocorre evidente formação de abscesso, a drenagem cirúrgica está indicada, em geral associada à antibioticoterapia. Atualmente temos dado preferência à cefuroxima (Zinnat®) nas doses de 125 a 250 mg/dose, duas vezes ao dia, pela via oral. A vacina antitetânica está indicada e o soro antitetânico deverá ser aplicado quando ocorrer acidente grave com extensas áreas necrosadas.

O tempo de coagulação tem sido usado como parâmetro de eficácia da dose de soro empregada. Se, após 12 horas do início do tratamento, o sangue do doente ainda estiver incoagulável, deve-se realizar soroterapia adicional na dose de 100 mg de antiveneno. As doses de soro preconizadas para os acidentes leve, moderado e grave são, respectivamente, de 100, 200 e 300 mg de soro antibotrópico. Para os casos considerados muito graves, podem-se utilizar 400 mg ou mais. Devido a mudanças nas padronizações do soro produzido pelos institutos, atualmente tem-se preconizado quatro, oito e 12 ampolas de soro para os casos leves, moderados e graves, respectivamente. Quando não se dispuser do soro antibotrópico o tratamento pode ser feito com o antibotrópico-crotálico ou antibotrópico-laquético. A dose deve ser de acordo com a gravidade clínica.

Nos acidentes causados por Bothrops moojeni, tem sido indicada fasciotomia nos casos de edemas volumosos e progressivo do membro atingido. Essa conduta está contra-indicada quando existe anormalidade na coagulação sanguínea. O equilíbrio hidreletrolítico deve estar correto, pois pode ser fator agravante para o desenvolvimento de insuficiência renal aguda. Grandes volumes plasmáticos ou sanguíneos podem ficar seqüestrados no membro atingido, devendo ser considerado para o cálculo do equilíbrio hidreletrolítico.

Nos pacientes em que ocorrer perda de função de grupos musculares está indicada a fisioterapia e, eventualmente, cirurgia plástica e ortopédica corretivas. A amputação somente deve ser realizada se a recuperação do membro não for mais possível. As principais complicações locais são principalmente a síndrome compartimental, abscessos e necroses especialmente quando a picada acomete extremidades (dedos). Nestes casos pode haver seqüela permanente.

Quadro 2 – Classificação quanto à gravidade e soroterapia recomendada para o acidente botrópico



(*) O doente deve ser mantido internado e a classificação da gravidade é feita no momento da chegada ao Hospital. Este processo é evolutivo e pode mudar durante a internação.
(**) TC normal: até 10 minutos; TC prolongado: de 10 a 30 minutos; TC incoagulável: > 30 minutos.
(***) SAB = soro antibotrópico, SABC = soro antibotrópico-crotálico, SABL = soro antibotrópico-laquético.
(****) TA – tempo decorrido entre o acidente e o atendimento médico em horas.

Observação: A determinação do TC (tempo de coagulação) tem sido usada como parâmetro de eficácia da dose de antiveneno. Se após 24 horas do início do tratamento o sangue ainda estiver incoagulável, está indicada dose adicional de 100 mg de antiveneno. Uma ampola de soro (10 ml) neutraliza 50 mg do veneno referência (Bothrops jararaca).

Serpentes do gênero Crotalus:

O acidente crotálico é sempre uma emergência médica. O doente deve ser colocado em repouso absoluto e encaminhado imediatamente para um hospital.
O tratamento específico é realizado com soro anticrotálico ou pela fração específica do soro antiofídico, administrando-se doses sempre superiores a 150 mg, por via intravenosa ou subcutânea.

O tratamento complementar, a fim de se evitar a insuficiência renal aguda, consiste em hidratar o doente por via intravenosa, infundindo 1 a 2 litros de soro fisiológico, a uma velocidade que deve ser em torno de 60 a 80 gotas/minuto. A seguir, induzir a diurese osmótica com 100 ml de manitol a 20% por via intravenosa, que deve ser mantido a cada seis horas por um período de três a cinco dias, em função da gravidade clínica e da resposta terapêutica. O manitol, além de diurético osmótico, ainda contribui sobremaneira para diminuir o edema cerebral e da musculatura esquelética.

Deve-se também fazer uso de bicarbonato de sódio a 5%, 50 ml por via oral a cada seis horas para alcalinizar a urina e evitar lesões renais que são favorecidas pelo pH ácido. Após 12 horas de internação, reavaliar o tempo de coagulação. Se este ainda encontrar-se alterado, suplementar a soroterapia anticrotálica na dose de 100 mg.

Se o doente evoluir com anúria, avaliar a função renal pela dosagem de uréia, creatinina, bem como os níveis de sódio, potássio e cálcio. Constatada a insuficiência renal aguda, indicar a hemodiálise. As manifestações clínicas renais e neurológicas observadas nesses doentes são reversíveis.

Quadro 3 – Classificação quanto à gravidade e soroterapia preconizada para o acidente crotálico.



(*) O doente deve ficar sempre internado.
(**) SAC = soro anticrotálico, SABC = soro antibotrópico-crotálico.
Uma ampola de soro (10 ml) neutraliza 15 mg de veneno referência (Crotalus d. terrificus).

Serpentes do gênero Micrurus:

O soro específico antielapídico deve ser aplicado por via intravenosa, em quantidade suficiente para neutralizar 150 mg de veneno. O bloqueio da junção mioneural, em alguns acidentes elapídicos, ocorre pós-sinapticamente. A reversão desse bloqueio é possível, portanto, através do uso de anticolinesterásicos. Dessa forma, o tratamento da insuficiência respiratória aguda, quando presente, poderá ser tentado com anticolinesterásicos, enquanto o paciente é removido para centros médicos que disponham de recursos de assistência ventilatória mecânica.

O esquema indicado é o seguinte: cinco injeções intravenosas de 0,5 mg de neostigmina (Prostigmine ®, 1 ml = 0,5mg), com intervalos de 30 minutos entre cada administração; em seguida, administrar a mesma quantidade de neostigmina (0,5 mg) a intervalos progressivamente maiores, conforme a resposta clínica, até que ocorra a recuperação completa, o que acontece em torno de 24 horas.

Cada administração de neostigmina deve ser precedida de uma injeção intravenosa de 0,6 mg de sulfato de atropina (Atropina®, 1 ml = 0,5mg), para se obter o aumento da freqüência do pulso, na ordem de 20 batimentos por minuto.

Diante da possibilidade de haver ou não resposta aos colinesterásicos, dependendo do tipo de bloqueio da junção mioneural, a Organização Mundial da Saúde recomenda a administração de 10mg de cloridrato de edrofônio (Tensilon®, 1 ml = 10mg), por via intravenosa, cujo efeito se fará sentir imediatamente após a injeção. Nos casos em que houver melhora, deve-se utilizar o esquema de uso de anticolinesterásicos citado. Para as crianças usar o esquema descrito no quadro 4.

Quadro 4 – Esquema terapêutico indicado para adultos e crianças.



Observação: cloridrato de edrofônio (Tensilon ®, 1ml = 10 mg) é um anticolinesterásico de ação rápida. Apesar de não ser disponível comercialmente no Brasil, é mais seguro e pode substituir o uso da neostigmina.

Serpentes do gênero Lachesis:

Estas serpentes inoculam grande quantidade de veneno; por isso preconiza-se o uso de 10 a 20 ampolas de soro antilaquético ou antibotrópico-laquético, pela via endovenosa. O tratamento complementar e os cuidados que devem ser tomados são os mesmos da terapia antibotrópica.

Quadro 5 – Acidentes laquético e elapídico: orientação para o tratamento específico.



(*) SAL=soro antilaquético ou SABL=soro antibotrópico-laquético
(**) Uma ampola de soro (10 ml) neutraliza 15 mg de veneno referência (Micrurus frontalis)

Quadro 6 – Resumo geral das manifestações causadas por serpentes venenosas.



Quadro 7 – Guia para profilaxia do tétano em caso de acidente ofídico (*)



DTP = vacina tríplice bacteriana, dT = vacina dupla adulto, DT = vacina dupla infantil, TT = vacina antitetânica, SAT = soro antitetânico.
(*) Adaptado de Centers for Disease Control – Diphtheria, tetanus and pertussis: guidelines for vaccine prophylaxis and other preventive measures.Annals of Internal Medicine, 103:896-905, 1985.

Acidente por serpentes consideradas “não-peçonhentas”

As serpentes consideradas “não peçonhentas” pertencem à duas famílias a saber: Colubrídeos e Boídeos. Estes últimos não possuem veneno e alimentam-se matando a presa por constricção. As principais espécies são a jibóia (Boa constrictor), sucuri (Eunectus murinus) e a cobra papagaio (Corallus caninus). Estas serpentes possuem dentição do tipo áglifa (dentes iguais e ausência de presas inoculadoras de veneno) e a mordida deixa múltiplos sinais com trajeto em arco.

A família Colubridae, entre elas as espécies Philodryas olfersii (cobra-verde, cobra-cipó), Philodryas patagoniensis (parelheira) e Clelia clelia(cobra-preta ou muçurana) possuem dentes inoculadores do tipo opistóglifa (dois ou mais dentes posteriores com sulco na parte anterior ou lateral) e têm sido relatados acidentes com manifestações clínicas. Ao que se conhece, o veneno destas serpentes possui atividades hemorrágica, proteolítica e fibrinogenolítica, podendo ocasionar edema local importante, equimose e dor. A conduta nestes casos consiste em se fazer uma avaliação clínica cuidadosa do doente, à procura de sinais e sintomas que poderiam ajudar no diagnóstico, tais como avaliação do tempo de coagulação (TC), presença de fácies neurotóxica e mioglobinúria. A ausência destas alterações sugere o diagnóstico de acidente por serpente considerada “não-peçonhenta”. O tratamento é sintomático, embora tenha sido relatado na literatura o emprego do soro antibotrópico. Esta conduta ainda é controversa.

Profilaxia

Como na maioria dos indivíduos, a picada ocorre enquanto estão trabalhando e em cerca de 60% dos casos o local acometido é o pé ou o tornozelo, uma simples bota de couro que cubra essas regiões poderia prevenir mais da metade dos acidentes. O índice de proteção pode alcançar 70% se a perna estiver coberta até a altura do joelho. Deve ser ressaltado que essas medidas de proteção raramente são postas em pratica, em razão da precariedade das condições sócio-econômicas do nosso trabalhador rural, o principal atingido pelos acidentes ofídicos.

   
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